核心提示：關於腫瘤藥物的治療目前還存在不少難題，比如藥物推薦面臨的信任危機，使用外購藥物存在後顧之憂等等。
當腫瘤來襲，患者和醫生面臨很多選擇，而作出正確的選擇往往很難。採訪中，一位專家告訴記者，當前腫瘤患者及醫生所面臨的選擇困境，與醫療政策、法律支持、社會誠信、醫患關係、輿論引導等外界環境息息相關。
困境一
醫保政策與醫患期望差距大
張先生的母親因為Ⅱ期非小細胞肺癌剛剛接受左肺葉切除術，幾天後要開始後續輔助治療，常規化療藥物對身體損傷大，口服靶向治療藥物療效好且見效快，但張先生卻難以作出決定。
如果使用進入醫保的國產化療藥物，整個化療只需花費1萬餘元，而名為易瑞沙的進口靶向藥物則需全部自費，每天一片，每片550元。對於在北京打工的張先生而言，這無異於天文數字。“既然是救命的藥物，為什麼進不了醫保?”張先生忍不住這樣想。
在採訪中，不論臨牀一線醫生或是癌症患者，類似於“腫瘤藥物更新快，而醫保‘跟不上趟兒’”的抱怨不絕於耳。首都醫科大學肺癌診療中心主任、北京宣武醫院胸外科主任支修益更是直言，醫保政策應與醫學發展快速接軌。
“以非小細胞肺癌患者為例，目前大量臨牀研究已證實，易瑞沙、特羅凱和埃克替尼等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)分子靶向治療藥物，對於有表皮生長因子受體(EGFR)基因突變的非小細胞肺癌患者而言，完全可以幫助這類人羣實現高質量的‘帶瘤生存’。雖然其中很多藥物已經上市很長時間，但除廣州市等個別地區已將易瑞沙納入醫保報銷目錄，在包括北京在內的更多地區，上述靶向藥物仍被排除在醫保之外。”
在採訪期間，記者翻閲了《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》，其中，抗腫瘤藥物共有90種，與2005年版相比增加了約10餘種，但多位專家提出的療效確切且國際相關領域推薦的藥物，例如治療肺癌的藥物力比泰、治療乳腺癌的藥物賀賽汀、治療胃癌的紫杉醇類藥物等，均沒有被納入醫保。相反，一些專家坦言，很多在指南中已經不被推薦的藥物，或者在臨牀使用率並不高藥物卻一直“佔着位置”，例如某些提高免疫力的藥物。
在解放軍總醫院腫瘤內科主任焦順昌教授看來，即便醫保藥物能滿足一部分患者的基本需求，但對於另一部分腫瘤患者的“生存需求”也不應忽視。
中國科學院院士、北京協和醫學院校長曾益新提出，英國等國家在評價藥物報銷比例方面，已經引入了衞生經濟學評價體系。相關機構會對藥物進行成本效益分析，而後再推薦進入醫療機構，供患者使用。這一點值得我國借鑑。
支修益則提出，應以腫瘤病種為單位，建立專家審評小組，讓臨牀腫瘤專家參與醫保藥物的遴選，由此加快醫保藥品目錄修訂速度，滿足患者需求。“靶向藥物價格昂貴，但如果醫保部門利用自己的談判能力，讓企業降價1/3，然後再由醫保負擔1/3，患者自費1/3，應該值得嘗試。”
困境二
藥物推薦面臨信任危機
見到記者時，尹先生夫婦帶着一個牛皮紙袋，裏面裝着厚厚的就醫資料。在眾多的病歷複印件中，記者看到了化療時夫妻倆詳細記錄的藥物賬單：“白蛋白紫杉醇每支6000元，使用12支;2012年3月13日，經過協商，每支5800元，使用24支，共計21.12萬元。”
尹先生告訴記者，自從去年妻子在廣州被查出乳腺癌並很快進行了手術治療後，兩人便輾轉來到北京進行後續的化療。最終，一家三甲綜合醫院腫瘤科的醫生為他們推薦了白蛋白紫杉醇，説是當前治療乳腺癌最好的藥物，患者不受罪。但醫院沒有這藥，需要外購，隨後給了他們代理商的聯繫方式。
這之後，妻子按每次6支、每支6000元的價格，接受了2個週期的化療。在這期間，尹先生因為經濟壓力，找到了一家公司協商，公司答應的價錢為5800元。之後的4個療程，妻子節省了4800元藥費。
面對記者，夫妻兩人婉轉表達了一個想法：“隨隨便便能便宜200元，您説醫生推薦這個藥物究竟拿了多少回扣?”(下轉第2版)(上接第1版)
當記者把這個問題轉達給一位腫瘤學專家時，他一臉苦笑。病人的懷疑讓這位從醫30多年的老教授覺得寒心。“醫院或者醫保是否引進高效的抗腫瘤藥物，不受我們的支配;而作為醫務人員，該告訴患者最佳的治療選擇。”這位老教授有些激動地説，“絕大多數醫務人員，都不會以謀取經濟利益作為推薦藥物的動機，然而如果最終治療效果不佳，他們往往要面對患者上門吵鬧的尷尬。”
老教授告訴記者，醫患之間缺乏信任不僅反映在藥物推薦上，還有患者對治療方案正確性的懷疑、對檢查項目的質疑，而這些最終只會導致醫生明哲保身，其實最終損害的是患者的利益。“目前已經有循證醫學證據證明，遵醫囑的腫瘤患者生存率明確增加，其原因就是治療系統性和用藥依從性有保證，而其中的基礎就是醫患間的信任。”對此，焦順昌直言：“我希望儘快推動醫藥分開，讓醫生不會被疑從中牟利，一心一意為患者看病。”
困境三
使用外購藥物的後顧之憂
醫生給尹先生妻子推薦白蛋白紫杉醇，尹先生就從代理商那裏買來給妻子用上，這其實就是很多腫瘤患者通常都會遇到的使用外購藥。尹先生談起了妻子每次化療前的情景：“代理商會提前把藥物交到病房護士台，同時還有藥物的使用説明和質量認證單，然後護士幫忙配藥、輸液。”
記者瞭解到，衞生部醫管司2010年修訂的《醫院工作制度與人員崗位職責》中“患者教育”附錄明確提出，患者“住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，並經管理職能部門批准”。但規定對患者在用藥中出現問題如何明確責任，卻沒有説明。因此，現實中通常為了避責，有的醫院乾脆規定住院患者不許使用外購藥。
“然而，目前在腫瘤科，只要經濟能力稍好的患者，都會使用醫保外的藥物，其中難免一些藥物連醫院都沒有引進，這意味着醫生為患者‘違規用藥’的問題普遍存在。”一位業內人士告訴記者，在這個過程中，醫生其實是承擔了巨大風險的。
“這就是倫理與法律的博弈。”焦順昌表示，不論何種治療，都有可能會出現不良反應，甚至危及生命。即便籤署了知情同意書，一旦患者用藥後出現不良反應，而藥物又是患者從院外自己購入的，醫生也難辭其咎。然而，如果醫療機構完全拒絕為患者使用外購藥物，那麼一些腫瘤患者可能將失去獲得更好治療的機會，甚至意味着希望的破滅。
一位專家給記者講了一件他親身經歷的事：在一次院外會診中，一位年輕的晚期腫瘤患者已進入生命倒計時，年邁的父親從家鄉輾轉帶來了一類宣稱有奇效的中藥製劑，請求醫生給兒子用上，希望有一線生機。當時，年輕的管牀大夫嚴守着“醫院不能使用外帶藥物”的規定，拒絕了老人的請求，即使老人老淚縱橫，跪在地上，也仍然沒有鬆口。這位病人3天后離開人世。
“對於這名年輕醫生的做法，我不好作出評判。我只是擔憂在醫療衞生政策不明確、法律缺位、醫療環境堪憂的當下，作為醫生如何能兼具人性和理性，既保證高超的醫術，又保持着悲天憫人的情懷。”這位專家感歎道。
