江蘇省政府辦公廳近日出臺《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》明確，2018年，各設區市按病種付費數達到150種以上，到2020年則需達到200種以上。事實上，按病種收費，南京地區醫療機構自2015年起已開始試點，至今已有38大類200多種疾病實施按病種付費。實踐證明，通過用藥、檢查和治療的“三合理”，實現了費用的科學利用。
南京已有38大類疾病“按病種付費”
按病種收費，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規範化診療，達到臨牀療效標準後出院，整個過程中發生的診斷、治療、手術等各項費用，都一次性打包收費。醫院按此標準收費，醫保基金和參保患者按規定比例付費。醫院在治療中如果花費超過該標準，超出部分醫院自行承擔；如果沒有達到這個標準，結餘部分歸醫院所有。
例如，按照江蘇規定，日間手術的乳腺良性腫物切除術按病種收費價格爲2800元/例，職工醫保患者報銷比例爲80%，患者只需自付560元。治療費用如超過2800元，超出部分醫院自己承擔，治療費用如低於2800元，職工醫保支付比例不變，結餘部分歸醫療機構留用。
“南京地區醫保收費一直以總額預算製爲主，按病種收費作爲補充。2015年11月，按病種收費正式推行，首批共有13類病種，2017年推出第二批共25類病種。”南京市社保中心一負責人告訴記者，38類病種主要集中在外科手術類，若依照省級分類標準，最終涉及的病種應該超過200個，例如子宮肌瘤摘除這類手術，可選擇腔鏡手術也有可能進行開腹手術，手術方式不同，病種收費方式也不一樣。縮短住院日、控制藥佔比，實現按病種付費“平穩有結餘”
醫院如何在控制費用的情況下，做到“又好又省”？
江蘇省人民醫院醫保辦公室主任丁海霞介紹，該院兩年運行下來實現“平穩有結餘”。“一方面，通過規範管理，實現對病案的質量控制；另一方面，通過合理用藥控制藥佔比。”丁海霞說，由於個體差異，不少患者在治療某一疾病的過程中，若因其他併發症等而使費用超過醫保中心覈定費用的1.4倍時，則可以申請退出按病種收費，不過申請退出時需要專家團嚴格審覈。
南京市中醫院醫保辦主任方潔告訴記者，2017年，肛腸類手術被納入按病種收費試點目錄。例如，單純的肛瘻手術，覈定的總費用爲9300元/人次，當年共有3000多患者在該院接受這一手術，有1000多人因有其他併發症而退出。“通過控制藥佔比、不斷提高技術降低患者住院日等，實現費用的合理利用。”方潔說，此前肛瘻手術的患者平均住院日約11天，現已降至9天左右。在不少醫療機構藥佔比還在40%左右的高位運行時，該院肛腸科的藥佔比已控制在30%左右。“通過技術提高不斷縮短患者的住院日，不僅節約了患者費用和醫保基金，也提高了醫院牀位的有效利用率，可謂實現了‘多贏’。”
規避過程用藥和檢查，但須謹防對高耗費病人的推諉
一位業內人士表示，按病種收費主要是鼓勵“三合理”，即合理檢查、合理用藥和合理治療。不斷擴容按病種收費目錄是“大勢所趨”。不過他認爲，“未來三級醫院應主攻疑難危重，基層解決常見病。而目前同一種疾病在二、三級醫院覈定的費用標準不一樣，例如膽囊結石手術，給大醫院覈定的是1.2萬元，給二級醫院可能只有8000元，這相當於鼓勵大醫院做這類手術，不利於常見病的基層分流。接下來還應完善這一收費的頂層設計。”
江蘇省衛生法學會副會長鬍曉翔表示，按病種收費旨在提高基金使用效率，希望醫院在保證醫療質量的情況下主動控費，規避過度用藥和過度檢查現象，以實現醫保的可持續發展。這對監管提出了新的要求，不僅要防止過分克減應得的服務內容，防止不達標而出院然後再住院等新的倫理風險，更要防止對高耗費病人的推諉。
