《全國醫院醫療保險服務規範》近日發佈，全面宣告從醫院層面抓起的醫保精細化管理工作全面拉開。相應地，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件爲代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展也拉開序幕。如衛寧軟件先是重慶分公司加強位於川渝地區的醫療、社保業務的佈局力度，隨後又拿下山西省醫保中心省級醫保控費平臺建設合同。
醫院主動控費
醫院以往對醫保基金的管理態度相對被動，隨着《規範》落地，過去迫於醫保管理部門要求而被動控費的醫院，將轉變態度積極主動進行醫保控費。
《規範》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度，要求定點醫療機構成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，設立與醫療保險管理任務相適應，與本單位醫療行政管理部門平行的獨立的醫療保險管理部門。
《規範》強調，對於醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。在醫院的醫療管理制度中，要以臨牀診療規範及衛生經濟學證據爲抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規範、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。
人社部醫療保險司司長姚宏此前指出，醫療保險的“好日子”已經結束。隨着全民醫保目標的逐步實現，大規模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進內涵式建設和發展。
業內人士分析，如果醫院乃至醫生均有意識地進行費用控制，那麼醫院用藥結構將真正出現大地震，對各類產品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的衝擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個衝擊的進程會隨着醫院控費規則的建設而緩慢推進，但對企業產品結構調整或產品研發而言，時間是極其緊迫的。
信息化爲控費添翼
以信息化手段進行醫保控費，普遍被認爲是未來的大趨勢。在全國醫保基金趨緊的大背景下，以各大公司在各大醫院HIS系統數據庫爲基礎的控費平臺，將爲醫保基金帶來更精細化的管理能力。
業內人士指出，通過信息化系統進行控費，能夠對每一例診療流程的規範程度以及處方的合理性進行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外，醫保經辦機構由於人力有限，不可能對每一單診療流程進行細緻的審覈，通過信息化控費是未來的必然趨勢。而信息化系統建設，正是國內醫保控費的真實市場所在。
川財證券研究員趙永超介紹，從醫保系統的信息化發展進程來看，醫保信息化大致可分成四個階段：第一階段是醫保系統的建立期，大體從1998年到2003年。這一期間，各地根據城鎮職工醫療保險政策開始逐步建立各自區域的醫療保險體制，從組織架構和資金統籌上完成初步的醫保體制。這一時期尚是初建期，還談不上信息化。第二階段是金保工程的建設期，大體從2003年到2007年。隨着我國各地社保系統的建立，管理上需要一個自上而下的信息化系統。2003年8月，國務院正式批准建立金保工程，醫保信息化建設開始起步。第三階段是醫保體制取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨着“新醫改”的推進，醫保覆蓋率和支付標準的逐步提高，醫保逐步承擔起我國醫療系統重要第三方支付的角色，醫保支付佔醫療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%，醫院收入中醫保佔比從之前的20%左右逐步提高到50%左右。這一階段爲信息化建設準備了客觀條件。第四階段是醫保控費系統的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。
“醫保控費信息化的建設具備承上啓下的重要意義。我國下一步醫療衛生改革的方向就是醫療、醫藥、醫保"三醫聯動"的方式，而"醫保"是撬動整體醫療體制改革的槓桿。”趙永超介紹，以建立醫保控費信息化系統爲切入點，可以對醫院各方面費用、醫生診療行爲、醫生處方行爲等進行有效的數據分析和監控，爲各項醫療體制改革提供數據基礎。
醫療IT企業迎契機
目前，各地醫院正在快速推進醫保控費系統建設，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件爲代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展正拉開序幕。
業內預計，2015年將成爲省級醫保控費平臺密集落地之年。江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經與衛寧軟件開展相關控費項目建設和應用;萬達信息承建的上海市醫療保險“醫療服務和費用監控系統”即將上線，此前寧波市醫保控費系統已上線，浙江省陽光醫保智能審覈系統也已中標;海虹控股PBM(醫藥福利管理)業務已經在全國數十個省市醫保局運營;東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發的醫院端控費系統已經在醫院落地，正在大力推廣。
海虹控股可謂中國PBM業務的先驅，其2009年開始牽手美國ESI集團，力圖將PBM業務引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱爲“中國醫保控費第一股”。
“經過5年的發展，公司的業務試點覆蓋全國18省市，與當地衛生系統開展以醫保智能監管審覈服務爲核心的項目建設，並且可以藉此接觸到5億人口的健康大數據。”海虹控股的一位高管向中國證券報記者談起公司的PBM業務時，對公司未來在PBM領域的建樹顯得胸有成竹。
市場普遍看好海虹控股PBM業務的發展，其核心邏輯是PBM業務一旦得到政府許可，將對中國現有醫療服務體系產生強勁衝擊，由此帶來的是整個醫療服務行業利益鏈條和供應鏈條的革命性變化。正逢國家層面大力推行醫保控費政策，醫保控費方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用。
西維斯(CVSCaremark)算得上是海虹控股的前輩，它是美國最大的PBM業務提供商，巴菲特曾經連續兩個季度增持這家公司超過710萬股，總價值超過2.89億美元。西維斯的股價在過去27年來翻了近20倍，大幅超過同期標普500，現在市值約爲600億美元。
