世界衛生組織認爲八成健康問題可在基層解決專家認爲廣州最亟待解決問題是培養全科醫生
一向含蓄內斂的英國人，在倫敦奧運開幕式上把NHS作爲一項驕傲向世人展示。NHS，即英國國家醫療服務體系，在2014年一份對11個歐美髮達國家醫療系統評估的研究中，名列榜首。人們公認，NHS成功的關鍵在於有堅實的初級衛生保健作爲基礎。
日前，廣州市衛生局派出14名來自衛生行政部門、基層醫療機構骨幹，赴英國伯明翰進行爲期三週的社區衛生管理培訓。本報特派記者隨團瞭解到，英國人看病習慣、流程和模式和我們有諸多不同，甚至多少有些不可想象—看病免費，不需帶病歷，但不是想看就能看，必須先預約;要上大醫院看專家，先得經過社區全科醫生評估，認爲需要才能轉診;患者生命的終點，不一定是在大醫院的病牀上，還可以是養老院、臨終關懷中心或是溫暖的家中……
至於廣州，發展基層醫療已有多年，卻仍面臨多重困境，“大病進醫院、小病在社區”的醫療衛生服務未真正形成。今年廣州出臺“1+3”政策文件，劍指目前廣州市基層醫療衛生工作瓶頸問題，描繪出一幅“醫生夠水平、就診夠方便、看病夠實惠、常用藥夠用”的願景。
英國國家醫療服務體系
成功關鍵在於有堅實的初級衛生保健作基礎
美國聯邦基金是致力於改善醫療服務體系的私人基金會。今年該基金對11個西方發達國家的總體醫療服務狀況進行的調查中，英國在醫療的有效性、醫療安全、醫療服務的協調性、效率、公平等9項指標中的7項獲得第一。
1948年NHS設置時的最初原則，就是免費使用，時至今日，用GDP的9.4%就實現了全民免費醫療。英國醫學科學院院士、伯明翰大學醫學院教授鄭家強介紹，NHS的主要資金來源爲稅收，它的高經濟效益主要歸功於面向全民、免費的初級保健體系爲整個醫療系統起到“看門”的作用，確保患者各得其所，能在適當的醫療機構獲得適合於其病情的治療;而醫療資源亦用得其所—初級保健用20%的資源，看了全英國80%的病，“測算顯示，一個病人在大醫院住院一天的費用，夠全科醫生管他一年。”
NHS中，多方皆大歡喜：經濟高效節省了財政的醫保支出，政府滿意;每個居民都能獲得免費醫療服務，63%的英國國民認爲NHS已經很好、只需微調。全科醫生在英國是一個備受尊敬與信任的職業，平均收入與專科醫生持平，不少成績優秀的醫學生會選擇讀全科。
全科診所：用20%的資源看全國80%的病
每個在英國居留6個月以上的人，註冊後都能享受NHS的免費醫療服務。除了急診以外，每一次看病都必須事先預約。全科診所是醫療服務的第一站，醫生收入根據註冊人數和提供的服務由政府財政預算支付。
記者跟隨市衛生局培訓班成員，來到伯明翰Harborne的全科診所。因事先都有預約，現場等候的患者始終沒有超過兩人，每十來分鐘纔有患者出入。診桌、簡易病牀、洗手池，加上體溫計、血壓計、體重秤、視力表等簡單工具，就是診室的標準配置。
在診所的病歷儲存室，負責人SueSmith抽出一包厚實的檔案，裏面是一名67歲老人出生至今的醫療記錄。全科診所是患者所有醫療信息的保存者，專科醫院、藥店關於患者的信息也通通來自於診所，醫院的檢查、治療記錄，最終都要回到全科診所保存，纔算走完轉診流程，醫院才能獲得政府所撥的治療經費。
全科醫生對於疾病高危人羣，每年至少要主動爲他們做一次體檢，行動不便的患者，還會上門家訪。醫患間的信任逐漸累積。記者注意到，全科醫生出診不穿白大褂，一些醫生還會在診桌放上“全家福”，也不介意與患者談論自己的家庭。這些細節都向患者傳達着“我和你是朋友”的信息。事實上，英國的全科醫生往往就是一個家族的多年朋友。
看病後，患者要自己到藥店免費取藥(僅少部分需支付約8英鎊處方費);需轉診的可以網上選擇或由全科醫生推薦預約全國任何醫院的專科醫生，由全科開出轉診信，附上患者過往的醫療信息轉到轉診的醫院。據介紹，衛生系統每年都會考覈，假如一個全科醫生開藥、轉診比例明顯高於地區平均值，需要接受調查，嚴重者診所牌照都會被吊銷，防止全科醫生開“人情方”或隨意轉診的情況。
大醫院：經全科診所評估認爲需要才能轉診
伯明翰伊麗莎白女王醫院是一家熱門的轉診去向醫院。這家英國最大的獨體醫院每年門診加住院人次爲80萬。所有患者同樣按預約到醫院就診。這天上午10時，培訓班一行來到醫院參觀時，並沒有撲面而來的消毒水味以及焦急的輪候人羣。就像是剛開門不久的購物中心，諮詢處旁只有10多人等候諮詢。
該院相關負責人介紹，專科醫生獲分派轉診病例後，首先要查看轉診信中患者病史及治療史，與全科醫生共同討論，患者是否確實需要到大醫院治療。經過大醫院檢查或治療後的患者，會下轉重新回到初級衛生保健層面，專科醫生的下轉信函會解釋醫院內的醫療措施，說明接下來的所需跟進治療、護理、複診時間等，70%的患者從大醫院轉回初級衛生保健後，不需要再次轉診到大醫院。
臨終關懷：可在社區甚至家中進行
在我國，“醫院病牀上”是不少人設想中的生命終點。在英國，當病情進展到專科醫生已束手無策、後續僅需基礎治療或護理時，越來越多老年人或癌症患者回到社區，無論是在家還是在養老院，都能享受到NHS提供的醫護、心理、社會支持等免費臨終關懷服務。
英國國家臨終關懷醫療學術領頭人KeriThomas教授介紹，15年前英國開始推廣臨終關懷標準，全國已有5500名臨終關懷專科醫生，一線從業者達250萬。如今全英患者有四成左右是在家中、養老院或臨終關懷中心去世，11%的患者在死亡前接受過臨終服務。
推廣臨終關懷服務，使患者在社區養老院和家中都能接受到他們所需的基本醫護服務，減少因“過度醫院化”所花費的醫療衛生開支，也使大醫院的醫療資源用到更有需要的患者身上。
理想全科醫生是患者“導航”
初級保健中的全科醫生，如何爲整個醫療系統“看門”?
英國醫學教育局分管中西大區全科醫生培養的負責人MikeDeigham解釋，在英國，一個醫學院本科畢業生要在完成兩年基礎輪崗培訓後，再培訓5年才能成爲獨立執業的全科醫生，業務水平有保障。全科診所是私人所有，但他們不從患者身上收取基本醫療、健康管理或是公共衛生的費用，這些費用由NHS撥付。
MikeDeigham表示，“全科醫生”不是要解決“全部病痛”，“老齡化社會，許多患者多病在身，他們未必知道自己應該找哪個專科。此時，全科醫生是各種醫療資源的協調者，幫患者找到最恰當的醫療資源，哪種情況可在全科診所處理，哪種情況下應該轉到醫院、進去後該去哪個專科，這就是他們‘看門’、‘指路’的作用。”
專家把脈廣州醫療
社區醫療不改變醫改難以成功
世界衛生組織認爲，居民80%以上的健康問題可以在基層得到解決。NHS經驗證實了這點。廣州在上一輪醫改，就把重點放在發展基層醫療，四年過去，目前廣州基層醫療機構只負擔起30%的門急診業務，尚未成爲承擔居民基本醫療服務的主體。
這兩年廣州市衛生局牽頭進行了多次調研。結果發現基層醫療衛生五大方面的問題，環環相扣。在英國伯明翰採訪期間，記者邀請對中、英醫療體制皆有研究的英國醫學科學院院士、英國伯明翰大學醫學院教授鄭家強，爲廣州的基層醫療服務的諸多癥結“把脈”、“開藥”。
英國醫學科學院院士、英國伯明翰大學醫學院教授鄭家強，身兼北京大學醫學部全科醫學系主任、客座教授，亦是廣州市榮譽市民。常年往返中英進行醫療合作交流，他對兩國的醫療體系均有深刻見解。他表示，在英國，患者看病並不像中國患者那樣擁有自由選擇權，非急症患者若需轉診到大醫院，最多可能要等候6個月。但鄭家強認爲，中國大醫院的醫生留給每個病人往往只有兩三分鐘，醫患間都很陌生，患者沒時間說清楚主訴，醫生擔心糾紛，只能多開大檢查，醫患沒有足夠時間溝通，信任難以建立。
英國模式有序、分級就診，避免醫療資源浪費，醫療系統運作的效率更高，使維持看病免費政策成爲可能。
鄭家強直言，發展基層醫療，是解決“看病難看病貴”的關鍵，“我堅信，如果社區醫療不改變，醫改再怎麼改，也不會成功。”
把脈：
五大問題一環扣一環
對於廣州基層衛生工作現狀，這兩年廣州市衛生局牽頭進行了多次調研。結果顯示，廣州市基層醫療衛生工作，主要存在機構建設、人員編制、全科醫生匱乏、基本藥物不能完全滿足臨牀用藥、羣衆利用率不高等五大問題。
記者發現，目前基層的各大問題環環相扣。比如，居民對社區缺乏信任、利用率低很大程度源於社區醫生整體水平不高。可是，以目前廣州社區醫生的薪酬待遇、社會地位、晉升途徑，很難吸引、留住人才;而如果從現有人手中抽調進行培訓，工作人手更捉襟見肘，進一步影響醫療服務和公共衛生服務質量，又引出兩方面結果：居民信任度無從提升;家庭病牀等本可在社區開展的服務因人手短缺而缺位，患者不得不到上級醫院就診。基層用藥品種少，也造成部分患者“迴流”大醫院。
有參加市衛生局的伯明翰社區衛生管理培訓的學員認爲，正因爲問題“拎起一個帶起一串”，英國的初級保健模式廣州不能直接照搬：“全科醫生培養剛起步，不少人是從專科轉崗來的，起不到‘守門人’的作用’。醫改‘按下葫蘆浮起瓢’，實行收支兩條線後有點像‘大鍋飯’，待遇上不去，難招到人才。加上基藥少，不少老人家要回流到大醫院開藥……這些必須由頂層設計來解決。”
開方：
亟須培養全科人才
廣州基層醫療面臨的問題盤根交錯，要發展基層醫療、推行分級診療，首先應該從哪裏着手?
鄭家強認爲，幾十年前中國老百姓看病都需先到單位的衛生院看病，到大醫院必須憑單位介紹信。只不過近三十年來，老百姓習慣了就醫自由選擇。廣州要重新引入基層醫療，困難的癥結在於“人”，在全科醫生未培養起來時，強迫進行社區首診，並不現實。
“首要解決的是全科醫生人才不夠。四川10月起全面啓動分級診療，力推基層首診制度;北京大學全科醫學專業明年就有第一批畢業生;廣州也已經開始相關工作，希望幾年後能改觀。”他指出，中國政府對醫療的投入並不算少，關鍵是有沒有科學地分配資源，是投入到大醫院硬件設施，還是投入到“人”，尤其是全科醫生培養和師資、待遇提升等。
其次，醫保政策應該傾斜引導居民到基層醫療機構，除了增加報銷比例，還可以先試點部分常見病種社區首診，否則不能報銷，“起碼讓老百姓知道有個地方，不用排長隊，簡單病也能看好。有事可以回來找全科醫生轉診、掛號，你的糖尿病沒有管理好，和你簽約的全科醫生有責任。這和大醫院看病單向交流的方式不同。”
另外，鄭家強建議建立基層醫療服務與養老服務銜接，“不一定所有患者都需要大醫院的治療，有時候大醫院不能再爲患者延長壽命，患者整天在醫院病牀躺着，生活質量下降，對醫療資源也是一種浪費。”
中英醫療
模式差異
中國大醫院的醫生留給每個病人往往只有兩三分鐘，醫患間都很陌生，患者沒時間說清楚主訴，醫生擔心糾紛，只能多開大檢查，醫患沒有足夠時間溝通，信任難以建立。
英國模式有序、分級就診，避免醫療資源浪費，醫療系統運作的效率更高，使維持看病免費政策成爲可能。
廣州基層醫療
5大問題
機構建設
人員編制
全科醫生匱乏
基本藥物不能完全滿足臨牀用藥
羣衆利用率不高
廣州基層醫療
4大發展願景
醫生夠水平
就診夠方便
看病夠實惠
常用藥夠用
英國NHS找到了使有限的醫療服務儘可能高效地滿足醫療需求的道路。不過，縱然是世界排名第一的英國NHS，國民也有候診時間過長的抱怨。現在廣州市民能夠享受的就醫自由選擇權，也是NHS無法提供的。加上人才隊伍、就醫習慣和觀念等條件尚未具備，廣州不能照搬英國的強制社區首診模式。
目前廣州的“1+3”文件推行分級診療，本質上也是尋求醫療資源優化再配置：使醫療資源恰到好處地分配給不同病患，小病者不需要過度醫療、不需醫生“高配”，大病者能得到及時有針對性的救治。“1+3”文件描繪出的廣州基層醫療的美好願景着實吸引人，部分區域也已先行先試。然而，面對“一環扣一環”的瓶頸，要實現這一願景，政府的魄力、決心，衛生、人事、醫保等相關部門的統一認識、相互配合，市民的耐心與信心，都不可或缺。假如到大醫院看感冒發燒的病人佔比開始持續下降，或許就離美好願景不遠了。
記者
手記
廣州基層醫療發展願景
就診夠方便
常用藥夠用
今年6月3日和4月21日，市委常委會和市政府常務會分別審議並通過了4個關於廣州醫療衛生工作的“重磅文件”—《關於進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》及3個配套文件，簡稱“1+3”文件。從機構設置、人員編制、人才培養、運營管理、服務能力提升等方面統籌部署，重點解決廣州市基層醫療衛生工作瓶頸問題，全面提升基層醫療衛生服務水平，建立新型醫療衛生服務體系，實現“小病不出社區、康復在社區”的目標。
廣州基層醫療衛生工作會往什麼方向發展?給老百姓就醫帶來怎樣的改變?廣州市政協副主席、廣州市衛生局局長陳怡霓接受本報記者獨家專訪時指出，醫生夠水平、就診夠方便、看病夠實惠、常用藥夠用將是廣州的基層醫療的四大特點。
全科醫生需脫產培訓3年
“我們做過調查，推廣基層醫療，居民最關心的是：那裏的醫生能看好我的病嗎?所以‘1+3’文件的實施路徑圖中，全科醫生培養是第一步，在文件還沒發出前，我們已着手培養。”陳怡霓介紹，“1+3”文件中的一大突破，是第一次明確全科醫生3年脫產規範化培訓學費由市區財政出，其間工資照領，三年培訓後，符合國家學位要求的臨牀醫師，可以授予醫學碩士學位。去年廣州市衛生局委託中山大學培養的全科醫師學院中，第一年就有9人已通過在職研究生全國英語和西醫綜合考試，可以開始準備碩士論文。
據介紹，廣州將設立全科醫生崗位津貼，並且正在向省裏爭取政策支持，爲全科醫生開設專門的職業晉升通道。
醫聯體內預約大醫院有優先
根據“1+3”文件，廣州將完善城市15分鐘、農村30分鐘衛生服務圈。今年荔灣、蘿崗、南沙三區試點，40%的社區衛生服務中心和村衛生院開展全科醫生契約服務。通過開展幫簽約人預約診療、轉診轉介、預防保健、上門探視、家庭病牀、健康諮詢等服務，逐步讓基層全科醫生承擔起家庭醫生和健康“守門人”職責。
“1+3”文件還提出建立雙向轉診分級診療機制，今年在7區試點組建區域醫療聯合體，明年各區都要建立。醫聯體由一家三甲醫院和若干家二級或一級醫院，加若干社區衛生服務中心或村衛生站組成，形成上下轉診順暢的服務單元。居民可把自己的全部健康問題交由醫聯體解決。在醫聯體內率先推行腦卒中、腦外傷、周圍神經病損等8個病種雙向轉診，由基層全科醫生爲就診居民預約醫聯體內上級醫院門診，可以免掛號費，優先預約、檢查及入院。
基層轉診到大醫院醫保報銷比例高10%
陳怡霓介紹，爲引導居民到基層就診，廣州建立了醫保傾斜政策。城鎮職工到基層普通門診看病，報銷比例從75%提高到80%，比到定點大醫院支付比例高了35%，加上實施國家基本藥物制度，到基層看病的報銷比例比其他醫療機構實際高40%。
另外，通過基層轉診到醫院就診，比起自己直接到醫院就診，報銷比例提高10個百分點。現在只有8個病種可報銷的“家庭病牀”，准入範圍也會擴大，把“65歲以上患慢性疾病長期臥牀不起需治療的”納入家庭病牀醫保報銷範圍，更多人可享受家庭病牀醫療待遇。
基層可配非基藥零差率銷售
和國內其他城市一樣，廣州的基層醫療機構也面臨着“藥不夠用”的難題。近日，國家衛計委發文放開基層使用非基藥的“口子”，今後基層醫療機構，如城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院，除了基本藥物外，還可從醫保或新農合藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的非基本藥品，落實零差率銷售。
廣州“1+3”文件也提出，要在醫聯體內實現藥品使用銜接。陳怡霓表示，廣州將會根據國家、省衛生計生委的新政策，儘快研究醫聯體內的基層醫療機構使用非基藥的比例。記者瞭解到，市內已有部分區在基層醫療機構試點“加藥”。
