“家庭醫生”式服務是指在自由選擇的基礎上，由家庭責任醫師團隊與居民家庭簽訂協議，爲重點管理人羣提供基本公共衛生服務、健康諮詢等個性化服務，以及對患者進行康復指導的新型醫療服務。黨的十八屆三中全會後，中央明確提出“完善合理分級診療模式，建立基層醫生和居民的契約服務關係”。
爲進一步轉變城鄉基層醫療衛生服務模式，探索建立家庭醫生式的新型醫療保健服務模式，今年以來，廣東陸續出臺文件，在全省推行家庭醫生式服務試點工作。
近日，由省政協人資環委牽頭組成的調研組在廣州、東莞實地調研，發現我省推進家庭醫生式服務仍存在基層人才短缺、激勵機制缺乏、職業晉升通道狹窄、分級診療體系不暢等“四座大山”。
“廣州連續幾年出錢，敲鑼打鼓招人送去中大培養全科醫生，但年年都招不滿，對於家庭醫生待遇低、缺乏職業晉升通道等問題，應該儘快出臺文件解決，因爲基層都在等。”在座談會上，省政協委員、廣州市衛生局局長陳怡霓的話代表了許多委員的心聲。
問題一
基層全科醫生流失嚴重
經常在社區提供服務的家庭醫生多來自於全科醫生。但調研組發現，目前我省全科醫生隊伍規模仍然有限。去年底，我省每萬人口擁有全科醫生1.1名，粵東西北地區爲0.66名，遠低於江蘇省的1.90名和浙江省的2.24名。與國家要求到2020年達到城鄉居民每萬人口3名全科醫生的目標相差1.9名，缺口較大。
與大醫院相比，由於社區衛生服務中心的全科醫生同工不同酬，導致人才流失。在粵東西北這一現象更爲嚴重，委員們發現，近5年來，在粵東西北新招聘的1.3萬名衛生技術人員中，流失率高達39%，其中83%具有本科以上學歷，而這嚴重影響基層家庭醫生式服務模式的建立與發展。
與鄉村醫生轉崗不同，對於新進的全科醫生，目前實行“5+3”培養模式，即先接受5年的臨牀醫學(含中醫學)本科教育，再接受3年的全科醫生規範培養。省教育廳相關負責人向調研組反映，在3年規培時期，由於畢業後的再教育屬於行業教育，強制性與規範性都難以達到學校教育的水準。
而直至目前，在本科專業目錄中仍沒有全科醫學，廣州醫科大學曾連續3年申請開辦全科醫生專業，但都遭否定。
◎建議
多將離退休醫師
培訓成全科醫生
“在現有正規培訓跟不上基層需求的情況下，對於村和社區中現有的醫療隊伍，可以大加利用。”不少委員認爲，對於加強以全科醫生爲重點的基層人才隊伍建設，可以增加轉崗培訓力度，鼓勵鄉鎮衛生院醫務人員、臨牀執業(助理)醫師、名老中醫等離退休執業醫師通過培訓成爲服務能力較強的全科醫生，提高社區醫療服務中心的醫療服務水平。
比如鄉村醫生，調研組認爲，村衛生站是農村三級衛生服務網網底，鄉村醫生是最貼近農村羣衆、提供服務最方便的健康守門人，建議聘請經考覈合格的鄉村醫生作爲家庭醫生服務團隊成員，通過指導培訓提高服務能力，同時落實和確保簽約鄉村醫生獲得的各項補償，推動鄉村醫生簽約服務工作順利開展。
在人才培養上，調研組建議，應加大定向培養力度，通過與高等醫學院開展訂單定向培養、免費教育等形式，爲基層及經濟欠發達地區培養一批下得去、留得住、幹得好的高素質醫學人才。
問題二
簽約服務費無從落實
按照國家規定，家庭醫生簽約服務費由公衛經費、醫保基金和簽約者個人共同負擔。但調研組走訪發現，事實上，沒有建立簽約服務制度，這項規定難以真正落實，這使得家庭醫生服務團隊工作積極性受影響，部分團隊服務的數量和質量停滯不前。
在廣州市蘿崗區的九龍鎮，截至今年9月，家庭醫生的簽約率達到69%，其中慢性病患者簽約率高達75%。但調研組發現，與之相對的是，簽約的居民並不用提供服務費。在簽約服務協議書中，記者發現，家庭醫生團隊需要提供12項服務，但居民一方的義務只有將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知家庭醫生團隊而已，並無經濟支出。
而這一現象並不是個例。在調研中，有不少全科醫生向調研組反映：目前提供的一些服務免費，包括醫療設備的損耗費、醫療團隊的交通費等，原本以爲額外的醫療服務能夠有對價支付，卻變成了基層醫生一方的負擔。
據調研組瞭解，在廣東，現階段已開展家庭醫生式服務地區醫生薪酬的主要支付方式是工資制，主要由基本公共衛生服務經費與當地財政統籌解決，適合行業特點、具備激勵機制的薪酬制度尚未建立。
◎建議
探索由醫保基金
按簽約人頭支付
對於這一困局，委員們從相關部門瞭解到，廣東未來也將會對家庭醫生式服務實行簽約收費。
對此，調研組建議，廣東應儘快貫徹落實國務院“實行簽約服務費制度”規定，積極探索建立城鄉家庭醫生式服務的激勵機制，採取特殊津貼、崗位補貼等方式提高全科醫生的工資待遇。
此外，調研組認爲，應將家庭醫生式服務工作納入基層醫療機構的考覈制度加以整合，形成一套較爲完備的考覈體系。重點從財政投入情況、服務設施建設情況、轉診率、羣衆滿意度等方面制定具體考覈指標，建議可以探索醫保基金按家庭醫生式服務的簽約人頭來支付。
問題三
低學歷低職稱問題突出
在經濟欠發達地區，調研組發現，基層衛生技術人員“低學歷、低職稱”的問題突出，從而嚴重製約居民簽約家庭醫生式服務的積極性。在粵東西北鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構衛生技術人員中，本科以上學歷者佔4.9%，副高以上職稱者僅佔0.8%，遠低於珠三角地區的22.2%和2.6%。
“現在老百姓對於基層的家庭醫生還不夠信任，一碰到危重病，老百姓就會怕。因此基層醫生首先必須要有一定的臨牀經驗，面對日新月異的醫學進步，醫生的繼續教育萬萬不能斷。”省政協常委、中山大學附屬第三醫院神經病學科教授胡學強表示，對於基層醫生的繼續教育，需要制定長遠計劃，否則無法應對社區各種患者複雜的病情。
“職稱制度改革如果不推行，就根本無法把家庭醫生和全科醫生建設往前推。”胡學強強調，在原有的醫學職稱評審制度中，一要有課題，二要有文章，而這些對於基層醫生而言都“難於上青天”。
◎建議
加快推進職稱
評審制度改革
“對於全科醫生的職稱，我覺得可以區別於主治醫師、副主任醫師、主任醫師這樣的晉身序列，探索建立一、二、三、四級這樣的晉升通道。”省政協委員、中山大學研究生院培養處副處長汪華僑表示。
“在職稱評定上，省相關部門確實有職權，應該加快推進基層醫療衛生技術人員的職稱評審制度改革。”陳怡霓補充說，應當逐步建立完善基層醫療衛生機構與縣級以上醫院的職稱評審雙軌制，單獨設置基層衛生系列高級專業技術資格，爲基層醫務人員量身定做適宜的考試製度和職稱晉升制度。
對此，調研組呼籲，我省應加快改革職稱評審制度，推進基層醫療衛生技術人員職稱評審制度改革，可探索單獨設置基層衛生系列高級專業技術資格，爲基層醫務人員量身制定適宜的考試製度和職稱晉升通道。
調研組建議，我省可以根據改革開放早期，職稱評審改革工作先行先試的經驗做法，鼓勵支持各地市根據實際制定評價標準開展評審，作爲“地方糧票”在本地通行，享受相應的待遇，離開屬地無效，讓全科醫生能在基層待得住、留得穩。在總結試點經驗的基礎上，再出臺相關的激勵政策。
問題四
就醫行爲仍傾向大醫院
“確立起家庭醫生式服務，可以說是醫改期望的最終結果，但立起家庭醫生的先決條件是要將‘基層首診、雙向轉診’的分級診療體系打通。”據陳怡霓介紹，從今年初開始，廣州市通過推進組建區域醫療聯合體的形式，嘗試探索建立有效的雙向轉診工作機制和醫保政策導向的社區首診制。
即便如此，委員們在走訪中發現，打造分級診療體系工作並不順暢。比如在廣州，儘管醫保不斷加大對基層的傾斜，但從實際就醫數據來看，就醫行爲仍主要傾向大醫院，就醫習慣未發生根本轉變，“廣州市門診選定醫療機構規定比北京、上海嚴格，但廣州基層急診就醫人次比例仍低於北京、上海，而這不是醫保政策所造成。”
其中的原因有很多，例如目前的基層醫療機構藥品種類尚不能滿足參保人的就醫需求。雖然基層醫療機構全部配備使用基本藥物並實施零差率銷售，但採購的基本藥物品種不能滿足參保人就醫需求，特別是缺少兒科用藥、專科用藥。另外部分大醫院的藥品品種與基層醫療機構並不相同，導致大醫院制定的診療方案不能在基層執行，造成原在基層就醫的患老年病、慢性病的參保人又返流至大醫院。
◎建議
利用醫保槓桿
提高基層報銷
在強化建立“基層首診、分級診療”的就醫格局上，還有多大的政策可爲空間?對此，調研組認爲，應該充分利用好城鄉醫保資金這一槓杆，科學設計報銷比例及醫療機構分級報銷標準，讓患者在基層醫療機構就能享受到公共衛生服務，從患者層面進行分流。
除了降低在上級醫院就診的報銷比例，調研組還建議，可以嘗試實行常見病、多發病按人頭付費，所有醫療機構按統一標準執行，如此既能有效提高基層醫療機構的積極性，又能促使二級以上醫療機構有選擇性地開展醫療業務，降低運作成本，達到從醫院層面分流患者的目的。
對於基層藥品種類短缺問題，調研組則建議，應建立完善國家基本藥物目錄遴選調整管理機制，擴充基層醫療機構藥品供應目錄，提高基本藥物配備率和使用率，以滿足居民基層首診的用藥需求。
界別聲音
省政協常委、中山大學附屬第一醫院教育處處長秦鑑：
儘快放開多點執業鼓勵在基層開診所
問：你怎麼看全科醫生招聘遭到冷遇這個現象?
答：這個現象與全科醫生、家庭醫生的職業成就感很低有很大的聯繫。現在我們的家庭醫生，就相當於是一個萬金油的醫生，內、外、婦、兒都懂點，但都業務不精，只能做一箇中介人、健康顧問，在老百姓心中的信任度很低。這與國外是截然不同的。
比如在德國，一般家庭醫生都曾經在知名的大醫院行醫5年以上，在各科室都已經輪崗，獲得了完整的醫療技能實踐訓練，具有主治醫師以上資格，並且大都具備一技之長，通常通過幾個人合營的方式，在基層社區開設私人診所。
如此一來，第一是家庭醫生隊伍的專業能力得到了保障，第二是這些家庭醫生與原來出走的大醫院之間保持了很密切的聯繫，一般而言，私人診所的醫生一半時間在診所看病，一半時間則會在大醫院做手術、參與培訓，繼續提高職業能力。更重要的是，他對大醫院的專業強弱乃至醫生都很熟悉，便於雙向轉診。
問：你認爲，確立雙向轉診的合理流動，關鍵節點在哪?
答：我覺得關鍵節點有二。一是儘快放開多點執業，允許醫生自由流動。要鼓勵有經驗、優秀的醫生去基層開診所，事實上在大醫院發展是有天花板效應的，一個科室主任醫師就那麼幾個，並不能很好地解決醫生的職業滿足感問題，允許醫生流動，就相當於給他們打開了另一片天，讓他們可以通過創業來提升職業榮譽，增強自我認同。
現在政府對於基層醫療這一塊還有大包大攬的慣性思維。其實鎮衛生院和社區衛生站也不一定要姓公，在國外，承擔首診角色的大都是私營性質的個人診所。
第二個節點是大醫院要收縮門診戰線。允許醫生自由執業將使得大醫院產生“擠出效應”，但如果大醫院不收縮門診，又去跟基層競爭，家庭醫生的發展還是會被扼殺在搖籃裏。事實上，在國外大醫院並沒有門診，只能通過家庭醫生實現向上轉診，使得家庭醫生確實承擔起了看門人的角色。
反觀國內，家庭醫生並不是看病的必由之路。患者還是可以直接去大醫院掛門診，家庭醫生有我沒我都一個樣，降低了家庭醫生的職業成就感。現在基層醫生有點不倫不類，可做的事情不多，所以要麼往大醫院鑽，要麼想辦法縣醫院做主治醫師。而大醫院也嚴重資源浪費，外科醫生又要出門診，又要做手術，有限的資源並不能真正投入到疑難雜症的研究上。
問：你提到的兩個建議實踐中可能會遇到不小的難度。
答：確實是。比如自由執業，大醫院耗費心血，培養多年，對好醫生並不情願放手。我覺得這有點像民航飛行員的“跳槽”，得首先明確好利益協調和補償的機制與流程，比如通過司法或者調解的方式來解決其中的問題。至於收縮門診，由於目前公立大醫院普遍是內科、兒科虧本，靠外科賺錢，砍掉門診這一塊，國家需要進行適當的補貼。
另一個不能忽視的問題是，即便是允許醫生外流，醫生本身可能也會因畏難不願走。因此政府要創造一個有利於民營醫療機構發展的政策環境。坦率地講，與公立醫院相比，目前我們在工商、稅務上仍然不公平，對於基層民營醫療，廣東乃至國家都要給予適當的補貼。
省政協委員、省人民醫院心血管病研究所副所長姚樺：
應吸引貧困地區醫學生回鄉服務
問：對於家庭醫生人才匱乏的問題，您怎麼看?
答：其實很多慢病都應該放到基層，比如高血壓管理，是很適宜放在社區醫院的，但關鍵在於基層的醫學人才是否足夠勝任。目前對於基層的工作有很多仍然浮在面上，比如專業人才匱乏的問題，其實對於社區醫療衛生站來說，許多大專畢業生可能也勝任，但是必須要經過住院醫師的規範化培訓，這在很多地方都做不到，甚至在一些二線城市的醫學院，也無法很完整地完成5+3的培訓。
問：對基層醫學人才短缺的現象，您有什麼好的建議?
答：對這個羣體的關注也顯得不夠，基層的醫生很辛苦，一些思想狀況並不一定能反映到決策層，比如現在對於家庭醫生的繼續再教育，儘管採取了很多措施，但仍然比較薄弱，需要加強。
基層抱怨留不住人才的聲音一直都有，這也不是一時半會能夠轉換。我覺得應該要利用好既有的渠道，比如醫生晉升前也有下鄉扶貧的要求，以前可能流於形式比較多，接下來應該做實，要加強定向培養，加快出臺政策吸引本土本鄉的醫學畢業生回鄉紮根。
此外，既有的醫療隊伍也要利用好，現在鄉村還有一支規模不小的村醫隊伍，還能發揮餘熱，應該強化培訓、提高技能，以前的赤腳醫生在村民心中的技術、口碑還是不錯的，也不一定就是待遇的問題。
問：目前廣東也出臺了一些促進分級診療建設的政策，但是效果還很有限，您認爲癥結在哪?
答：建立“基層首診、分級診療、雙向轉診”的診療體系是一件很好的事情，能夠大大緩解大醫院承受壓力過高的問題。現在面臨的難題是醫保政策的引導力度仍然不足。
在醫衛體系比較完善的國家，“首診在基層”是一項相對固定的硬約束。但在我國，老百姓有更多的選擇自主權，因此更願意去大醫院。目前，廣東各地在加強醫保引導基層就診力度上做了一些探索，比如東莞就規定首診必須要在社區醫院，廣州明年開始對於在社區診療的患者，醫保報銷額度也有所提升。但總體而言，轉診制度的強制性依然有限。
從患者的角度來看，他們也很願意去社區看病，一來近，二來便宜。但他們普遍有兩個擔憂：一是怕沒藥，藥品選擇性有限，一些療效好但稍貴的藥基層沒有;二怕原有的治療方案回到社區後無法保持，出現變數。這在轉診上就體現爲“治不好往上推容易，治好了往下放困難”的現象。
患者轉變既有的就醫習慣也需要有個過程，建立分級診療體系既是一項系統工程，也是一項長期工程，還需要今後很長一段時間去加以完善。
