“生、老、病、死”人生四件大事，無一不需要醫療的幫助。因此，基本醫療保障制度關係到每個人的切身利益。醫改實施後短短几年，我國醫保參保人數已經超過13億，覆蓋率達95%，成爲全世界最大的醫保網絡。
爲讓醫保資金更合理地用到老百姓身上，全國已經有40多個城市開始試行醫保付費改革。然而，是改革就會有“陣痛”，新醫保讓成千上萬人獲益的同時，也夾雜着一些不和諧音。近日，有讀者向《生命時報》反映了他們使用醫保時所遭遇的窘境，這幾個案例也許是醫改中存在問題的縮影，值得關注。要想讓美好初衷帶來滿意的結果，相關部門還有很多工作要做，任重而道遠。
“婦科手術做一個賠一個”
幾年前，王女士開始嚴重痛經，到北京一家醫院檢查確診爲子宮腺肌症，可是打針吃藥好幾年都不管用，反而疼得越來越厲害。不得已，她聽從醫生建議，準備做子宮切除根治手術。辦住院手續時，王女士發現，幾個醫生拿着她的B超單子嘀嘀咕咕，似乎不願意收她。一打聽得知，除了子宮腺肌症，她還有子宮肌瘤的診斷。這家醫院實行按病種付費，如果診斷中有子宮肌瘤這一項，婦科治療總費用就不得超過子宮肌瘤這一項所規定的額度。王女士要做手術，肯定會超額，那麼超額費用就要由科室承擔。
“醫生給你做手術，還得替你掏錢，這叫什麼事啊!”醫生一臉不快。王女士忙說：“超額費用我來付。”醫生說：“那是不允許的，一旦超額，系統直接拒付，想自己付都不行。”最後，醫生讓她先去門診做術前檢查，這樣住院費能“省”出一千多元。術後，王女士出現了一些感染的“小插曲”，醫生只給她開門診處方，讓她去門診取藥，這樣就可以不走住院費。但是，醫保病人的門診報銷額度遠低於住院報銷額度，王女士只好打掉牙往肚子裏咽，自己多承擔一些費用。
通過和病友交流，王女士得知，這個科室對待醫保病人大多是這個套路，所以他們特別歡迎全部自費的外地患者和不孕患者。科室工作人員也有苦衷：“醫保病人的婦科手術基本做一個賠一個，麻醉、耗材都很貴，我們只能儘量壓縮住院費用。”王女士能理解科室的難處，可她實在想不通，“得什麼病難道還得符合醫保的‘規矩’嗎?病人的情況千差萬別，怎麼能一刀切呢?”
專家點評：北京大學第三醫院副院長金昌曉接受《生命時報》記者採訪時說，過去醫保付費是按項目付費，患者花了錢，醫保部門再審覈是否能報銷。缺點在於，是否開大處方、過度檢查，全靠醫生一支筆。爲控制醫保費用不合理支出，催生出按單病種付費、總額預付費和按病種分組付費三種新的醫保付費制度。
其中，按病種分組付費是根據患者合併症、治療方式等多種因素，將診斷相近、治療手段相近的患者分爲若干組，根據以往數據測算出每組疾病的定額付費標準。有媒體報道，按病種分組付費相當於“自助餐”，“就餐費用”定額，餐館不願意給就餐者送去過多“菜品”(過度診療)。
金昌曉表示，按病種分組付費可以控制醫療費用、監督醫生行爲，讓臨牀路徑更加規範，對醫院、患者都是好事。但在很多環節上，還要不斷探索和完善。比如，大醫院往往疑難雜症患者多，花銷比較大。他建議，根據醫院級別不同，按病種分組付費標準應該有所區別。另外，醫護人員的勞務價格應該提高。例如目前一級護理一天的費用僅爲7元，而實際成本卻爲103元。
有空牀，但拒收重症患者
去年11月，陳女士在上海松江區某醫院被確診爲宮頸癌骨轉移。醫生告訴她，癌症晚期的治療效果一般，且費用昂貴，不如保守治療，儘量提高生活質量。陳女士不想輕易放棄，堅持要做手術。可醫生說，病牀很緊張，四五個月都排不上，建議她去中醫院治療。
3天后，陳女士終於掛上了一箇中醫專家號。看了陳女士的病歷，醫生上來就問：“爲什麼不在前面那家醫院治了?”陳女士講述了她的就醫經歷。“我們這裏也缺牀，至少等3個月!”醫生的態度讓陳女士的心涼了半截。陳女士去婦科病房看了一下，一共56張病牀，有3張空着，她立馬回到門診質問那位醫生。最後，醫生支支吾吾地說：“如果自費治療，能幫你往前排，下個月入院。”陳女士一臉無奈地對記者說：“我向內行人打聽才知道，上海很多醫院試行總額預付費制度。醫保就像個大蛋糕，病重、住院時間長，佔用的醫保額度就高。每家醫院每個月的總額有限，一旦超標，就得科室掏腰包。”
專家點評：北京一家試行總額預付費的三甲醫院副院長表示，爲控制醫保費用，醫院不願意收醫保重病號，這事兒行內人都心照不宣。所謂總額預付制，就是費用包乾制，是根據歷史數據，醫保機構確定一個年度支付額，如何給患者治病，全靠醫院自己掌握。北京、上海等大城市來自外地的自費患者多，所以醫院總體不會虧損，矛盾並不突出。而在一些中小城市，就診的多是當地醫保患者，推諉、拒收醫保患者的情況更爲突出。
住院可以，不得超過15天
去年2月開始，身患多種併發症的89歲李老太頻繁住院。到了10月，她病情惡化，住進上海東新區一家醫院治療了10天。剛控制住病情，醫生就告訴她兒子：根據醫保規定，每次住院最多15天，時限一到就得出院。如果因同一病種再次住同一家醫院，必須得等兩週後。當時，李老太還發着燒，沒法下牀。醫生建議，不出院也可以，轉自費治療。“我們沒同意。醫生竟然說，不同意也沒用，只要住着，每個月有7天會直接轉自費。”李老太的兒子憤憤地說，“我不明白，爲什麼醫保會存在這麼沒有人情味的條款?”無奈之下，李老太輾轉在上海三家醫院住院5次，並且每次住院都要重新做一遍常規檢查，因爲“隨着病情變化，過往檢查只能留作參考”。今年3月底，李老太持續高燒，120將她送至一家三甲醫院的急診。“一間30多平方米的急診室，擺了5張病牀，樓道里還頭挨腳地放着4張牀，都躺着老年患者。”患者家屬告訴李老太的兒子，急診報銷比例比住院低，佔用醫保額度少，而且急診死了人不影響醫院“死亡率”。直到去世，李老太也沒能住進病房。
專家點評：醫改研究專家、北京大學政府管理學院顧昕教授指出，對於醫院都不愛收重症患者的問題，醫保應該從制度設計上加以杜絕。比如，患者因同樣疾病先後就診多家醫院，醫保只付費給最後一家，這樣重病號就不會像皮球一樣被踢來踢去。對於推諉患者的醫院，一旦查實就應該重罰。
完善制度避免醫改“畸變”
顧昕說，新醫保付費方式的特點是“打包付費”，核心原則是超支自理、結餘歸己，目的是建立一種新的激勵機制，讓醫院控制醫藥費用上漲，減少過度醫療。但在實際工作中，醫改發生了一些“畸變”：總額預付費變成了總額限付費，按病種付費變成了按病種限費，導致一些患者就診不便，甚至遭到推諉。
顧昕表示，醫保患者不滿意的現象緣於醫院與醫保部門協商不暢。醫院爲患者服務，醫保爲患者埋單，什麼是合理的醫療價格，醫保應該付多少，醫院應該提供數據與醫保部門協商。此外，醫保政策制定者應該更加專業化，醫師協會等專業組織應該積極與醫保機構溝通，推動制定更加合理的藥品、耗材報銷範圍，讓患者得到更滿意的醫療服務。(張彤徐李燕)
