在生命最後2個月，上海市晚期癌症患者秦金培輾轉5家醫院卻難以住院;在一年中的同一個月裏，河北省保定市多家公立醫院“不約而同”地集體拒收職工醫保患者……類似這樣醫院拒收醫保患者的極端案例，每到年底，在新聞媒體上並不鮮見。但大多數人可能並不瞭解，醫保管理部門對醫療機構採取總額控制的支付方式，是醫院迫於超支壓力，將患者拒之門外的一個很現實的因素。
簡單來說，總額控制就是醫保部門和醫療機構事先預算好未來一段時間(一般是1年)的醫保支付總額，醫保部門在向醫療機構支付費用時，不管實際發生的醫療費用是多少，都將以事先預算好的總額作爲最高限額對醫院進行支付。
總額控制一般採用“總額預算、節約共享、超支分擔”的激勵辦法。當然，醫保部門也要根據醫院的服務量對預算進行動態調整，追加對服務增量部分發生費用的預算。這種方法把醫保部門和醫療機構的利益捆綁在一起，讓雙方都有了控制醫療費用的積極性。
但不可否認的是，醫保管理部門和醫療機構之間是存在利益衝突的。醫保管理部門要追求基金收支平衡，因此可能存在對醫院服務量覈定不足，導致結付總額過低。比如，從某直轄市定點醫院的運行情況來看，80%以上的公立醫院均出現在當年前8個月~9個月就用完了全年醫保額度的情況。除了總額控制標準偏低外，醫保部門對定點醫院沒有及時、完全給付資金的情況也普遍存在。
醫保管理部門將醫保限額分配給醫院，也就等於將控費的壓力轉移給了醫院。總額控制標準偏低導致的直接結果就是讓醫院陷入兩難境地——一旦全年醫保額度用完，醫院面對前來就醫的醫保患者，不收治將有悖於社會責任和醫者道德，收治則可能會讓醫院陷入虧損。爲此，一些醫院爲了維持正常運行，不得不選擇性地收治患者，特別是在醫保額度快要用光時，儘量減少收治醫保患者，尤其是重病患者和需要長期住院的患者，否則就會收一個、虧一個。這無疑會影響醫療服務質量，也進一步加劇了看病難和醫患關係緊張。
事實上，醫保部門實施總額控制的初衷之一，是擠出醫院的不合理收入，讓醫保資金不至於被過度使用。醫生是參保者的醫療決策代理人，在保障醫保基金安全的問題上扮演重要角色，但多年來，以藥補醫機制致使醫療行爲被扭曲，大處方、濫檢查、分解收費等行爲並不鮮見。因此，進行科學合理的總額控制對於規範醫療行爲是有一定積極意義的。然而，實施總額控制絕不能粗線條，必須充分考慮醫療機構的承受能力，充分考慮患者的實際需求。如果讓醫院陷入多幹多賠的尷尬境地，那麼改革必將不可持續，最終損害的則是每一位患者的切身利益。
因此，醫保總額控制標準的設置，要以定點醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算爲基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，科學測算，合理確定。只有這樣，才能使醫院不至於推諉病人、排斥本地醫保患者，或者誘導本地醫保患者接受自費藥品和自費檢查。
更爲重要的是，總額控制管理一定要過程公開、信息透明。要想實現患者、醫療機構和醫保基金三者共贏，制定總額標準的過程需要醫療機構的深度參與，建立起醫療保險經辦機構與定點醫療機構的協商機制，讓醫院和醫務人員清楚總額標準是如何制定出來的，並有機會表達自己的意見，而不僅僅只是被動接受。也只有這樣，才能調動起醫方參與改革的熱情，更好地爲患者提供醫療服務。
