執行近20年的藥品政府定價，或將於2015年元旦終結。雖然政府有意引導藥品實際交易價格由市場競爭形成，但是取消藥品政府定價後，藥品價格仍將受到醫保控費和招標採購的約束，同時，醫療機構或將以價格談判者的身份加入進來。
“取消”定價
“沒有意外的話，最終方案預計會在12月出來，但內容應該不會有大改動了。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾對新金融記者說。
根據11月25日國家發展和改革委員會(下稱：發改委)印送給醫藥行業相關協會的《推進藥品價格改革方案(徵求意見稿)》(下稱：徵求意見稿)，擬取消藥品政府定價，即取消政府制定的最高零售限價或出廠價格，通過醫保控費和招標採購，藥品實際交易價格由市場競爭形成，並擬從2015年1月1日起執行。
中國非處方藥物協會祕書長汪鰲表示，徵求意見稿主要涉及到2700餘種醫保藥品;非醫保藥品本身就屬於市場定價。
“按照現行的制度，由企業申報、再由發改委審覈並制定藥品的最高零售限價，是對藥品在終端的零售價的限制，這次取消的就是這個限制。”一醫藥企業銷售總監告訴新金融記者，但通常，藥品的價格在招標採購環節已經被壓低了，是低於最高零售限價的，相當於最高零售限價形同虛設，換句話講，目前真正對藥品零售價起決定作用的是招標採購機制，而不是發改委的最高零售限價。
“雖然最高零售限價實際起到的作用不是特別大，但畢竟放開政府定價，引入市場機制，是一個很好的出發點，這個方向值得鼓勵。”汪鰲坦言。
據一醫藥企業負責人透露，在藥品政府定價的制度環境下，一些企業爲了增加藥品的利潤空間，往往會去做發改委的工作，例如同一原料成分的藥品，通過改變劑型等方式提高其最高零售限價。該負責人認爲，取消這一制度後，“這種情況就會不多見了”。
公開資料顯示，藥品政府定價開始於1996年施行的《藥品價格管理暫行辦法》，此前曾經歷過短暫的市場調節階段。在1996年進入行政管控後，2000年、2006年、2009年和2010年等又相繼進行了藥品價格管理方面的補充和調整。
“從最初的通過管理藥品出廠價來約束零售價，到現在的以制定最高零售限價爲主，雖然一直在管控，但趨勢是逐漸在放寬。”汪鰲對新金融記者表示，其實早在去年，發改委就在討論計劃取消藥品最高零售限價一事，只不過最近才下發了徵求意見稿。
反饋不一
在現行制度下，藥品價格的形成要經過兩道關卡：發改委制定的最高零售限價、各省份招標採購管理機構設定的最高投標限價。其中，最高投標限價一般是招標採購管理機構根據投標藥品在部分省份以往的平均中標價或最低中標價來確定。
也就是說，即使取消發改委這一道關卡，藥品價格的形成也還受到招標採購的限制。而這也是現在醫藥企業最擔心的問題之一。
多位醫藥界人士表示，藥品通過各省份招標才能進入當地醫院銷售，藥品價格是以最近一次招標結果爲準，“可是，有的省份幾年才招標一次，等於幾年之內藥品價格沒有波動，這怎樣體現市場調節?”
業內一些觀點認爲，雖然減少了一道關卡，但行政參與並沒有本質上的減少，藥品價格改革也並非完全放開價格。上述銷售總監舉例稱，假設一種藥品的最高零售限價是100元，而它在招標採購環節的最高投標限價是90元，那它的投標價只能等於或低於90元;但是即便不再設定最高零售限價，它的投標價也不能高於90元，仍受到最高投標限價的限制。
而由於人力資源和社會保障部(下稱：人社部)管理的醫保支付價是根據招標中標價來確定，業內普遍理解爲這次改革是將藥品定價權由發改委轉移給了人社部，變成了由醫保支付價或者說醫保報銷標準來進行藥品價格的約束。
上述銷售總監分析，按照徵求意見稿，企業可以提高藥品零售價，但問題是，在醫保支付價不變的前提下，超出醫保範圍的那部分費用，消費者並不願意去支付，再加上同類藥品的競爭，企業面臨銷售額下滑的問題，因此，企業很可能會選擇以醫保支付價作爲藥品的零售價。那麼，醫保支付價的確定就顯得尤爲重要。
牛正乾表示，目前不同地區對醫保支付價的確定方式不同，比如，福建省三明市是以同類品種中的最低中標價作爲醫保支付價;而重慶市是以同類品種的平均中標價作爲醫保支付價。“至於國家層面的醫保支付價思路，從目前官方披露的信息來看，還沒有正式確定。”
議價爭議
往常多被明令禁止的醫療機構二次議價或將在這次改革中有所突破。徵求意見稿提出，建立節約採購成本收益歸醫院的機制，促進醫療機構主動壓低採購價格，引導市場價格合理形成。
“這句話是暗示醫院可以二次議價，通過二次議價產生的結餘歸醫院。”中國醫院協會副祕書長莊一強表示，目前從生產企業到商業公司再到醫院，藥品在這個流通環節中有比較大的利潤空間，這部分空間很多時候是腐敗滋生的來源，比如企業給醫生回扣等就是從這裏產生的。
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相關數據顯示，在醫藥流通各渠道中，各級醫院和基層醫療機構所佔的比重之和接近80%，可謂醫藥企業“交鋒”的“主戰場”。
“目前有相當一部分醫院在暗自要求企業現金返點，這次賦予醫院談判價格的權利後，返點的費用就可以變成一種合規的方式顯示在賬面上。”一醫藥界人士表示，但這似乎又與部分醫療機構試行的藥品零差價機制相矛盾。藥品零差價是指醫療機構在銷售國家基本藥物目錄中的藥品時，取消藥品加成，以購入價賣給消費者。“藥品零差價是醫院不掙藥品的錢，而這次改革意味着醫院和藥品的利益鏈又加強了。”
對此，汪鰲認爲，關於醫院的激勵機制，醫院的積極性是需要帶動的，但是否直接跟藥品的採購價格掛鉤，具體怎樣執行，還有待商榷。“國家正在實行公立醫院改革，醫藥分開，這時候如果重新把藥品的收益和醫院牽扯在一起，也不太妥當。”
但從另一個角度來看，上述銷售總監表示，至少允許醫院二次議價後，可以壓縮目前帶金銷售的違規空間，對醫生和醫藥代表也會更加安全。
莊一強也表示，建立醫院的藥品價格補償機制，有助於調動醫院壓低採購價格的積極性，提高醫院的收入但不增加消費者的負擔，同時還會減少腐敗的現象。“在目前大格局不改變的情況下，這不失爲一個暫時的辦法。”
藥價改革≠藥價上漲
專訪中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾
記者：包括您所在的中國醫藥企業管理協會等相關協會是在11月25日拿到徵求意見稿的，但按照要求，各協會需在11月27日前反饋意見，並擬從2015年1月1日起執行改革方案。這會否有些倉促?
牛正乾：發改委關於藥品價格的改革思路，應該說在2013年十八屆三中全會前後就形成了一定共識，而現在是2014年年底，已經討論了很長時間，這個方案本身並不倉促。只不過現在這個徵求意見稿纔出來，給大家的感覺比較急，但這並不代表完全不可行，在改革執行的過程中再逐步完善也是可以的。畢竟市場配置資源優於權力配置資源。
記者：目前的徵求意見稿與以前討論的改革思路一致嗎?
牛正乾：有出入。此前研究的改革思路主要是採取基準價管理模式，由發改委確認藥品基準價(包含醫療機構採購、消費者購買、醫保支付的參考基準)，同時放開零售價管制，而現在變成了受醫保支付價約束，醫保支付價的出價權力歸屬人社部，這是一個比較大的區別。不過不論基準價還是醫保支付價，它的約束思路是相似的，發揮市場在藥品資源配置中的決定作用，只是執行價格確認的部門發生了變化。
記者：取消藥品政府定價，是否意味着藥品漲價?
牛正乾：放開藥品價格管制並不代表藥品漲價，但不排除存在少量藥品漲價的可能，這是由市場競爭決定的。但我相信放開管制以後，通過一些新的約束機制，更多的藥品反而會降價，特別是之前受到政策優待的高價品種，消費者感覺藥價貴正是這類品種造成的。當降價藥品的數量和降價比例遠高於漲價藥品時，消費者是受益的。
記者：消費者受益了，再加上徵求意見稿中增加了醫院二次議價的權利，醫藥企業的利潤空間是否被壓縮了?
牛正乾：表面上是這樣，但本質上不一定。在醫院沒有二次議價權利的現在，存在着諸多暗地裏醫藥企業給醫院返利的“暗釦”現象，這種現象在很多地區是普遍存在的。
比如，假設一個藥品的中標價是100元，雖然不允許醫院二次議價，但醫院還是從醫藥企業得到了10%甚至20%的返利，這個返利沒有體現在藥品降價上，是暗地裏違規的“暗釦”;而一旦醫院可以二次議價，直接降價10%或20%，這是明面上合法的“折扣”。
所以，這不一定會減少醫藥企業的利潤空間，而是把原來的暗返利等潛規則變成了明規則。並且，還減少了醫藥企業的暗返利稅負和財務處理等麻煩。
記者：類似這種暗返利的潛規則能否完全避免?
牛正乾：暗返利有兩種：一種是返給醫院，進醫院公家的賬戶;另一種是回扣，給醫生個人。放開醫院二次議價後，“暗釦”轉化爲“折扣”，變成醫院合規的賬面利潤，向醫院返利的情況應該會減少很多或者不存在，但給醫生的回扣可能還會有。對醫生回扣的約束，需要通過醫保付費方式的改革，去改變醫院對醫生的激勵與約束機制。
記者：現行的藥品價格機制中，有哪些不合理的地方?在此次徵求意見稿中是否得到了改善?
牛正乾：在2006年《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》中有這樣一條規定，縣及縣以上醫療機構銷售的藥品，以實際購進價爲基礎，按順加不超過15%的加價率作價銷售。這就會帶來一些問題，醫院更願意用貴的不用便宜的。
比如原來花1元採購的一盒藥，醫院賣2.5元就可以從中賺1.5元，加價率是150%;但在2006年這條規定後，醫院還想一盒藥賺1.5元的話，採購價就得是10元，賣到11.5元。也就是說，受到15%加價率的限制，醫院想從一盒藥中賺相同的錢，就得采購更貴的藥。
