北京友誼醫院消化外科主任醫師孟化
ADVANCE-ON研究是在ADVANCE研究基礎上進行的一項試驗後觀察性研究，研究者對8494例2型糖尿病患者進行了一項長達6年的試驗後隨訪評估。在前期ADVANCE臨牀試驗中，一組受試者接受培哚普利-吲達帕胺或安慰劑治療，另一組接受強化或標準血糖治療，隨訪結束時對兩組受試者的死亡風險進行評估。結果顯示，兩組的血壓或糖化血紅蛋白水平無明顯差異，但降壓治療組的全因死亡風險和心血管死亡風險持續下降(P=0.03和P=0.04)。但在標準或強化血糖治療組中未觀察到這一趨勢。
研究結論認爲，在ADVANCE研究結束後的6年隨訪期間，降壓治療可繼續降低2型糖尿病患者的死亡風險，而強化血糖治療未顯示出能降低死亡風險。該研究結果已在第50屆歐洲糖尿病協會(EASD2014)年會上公佈，研究全文在《新英格蘭雜誌》上發表(NEnglJMed2014Oct9;371(15):1392-406)。
專家評論——加拿大心臟研究中心醫學主任PeterLin博士
這篇文章報告了對ADVANCE試驗患者的後續隨訪研究結果。ADVANCE研究本身回答了兩個問題：第一，是否應該對合並糖尿病的患者聯合使用ACEI和利尿劑控制血壓。答案是肯定的，降壓治療使受試患者的收縮壓和舒張壓分別下降5.6mmHg和2.2mmHg，且死亡事件和心血管事件均有所下降。第二，是否應該把HbA1c的治療目標值定爲6.5%，還是定爲7.3%已經足夠?在這項爲期5年的臨牀試驗中並沒有觀察到在大血管或視網膜病變方面的獲益，但的確對腎臟病變有明確改善。這說明強化血糖控制達到HbA1c6.5%的目標可能對腎臟有保護作用。
ADVANCE後續研究繼續對健在的受試者進行了爲期6年的隨訪觀察。因所有受試者均已接受降壓治療，故血壓方面沒有差異。然而，早在原始研究中就開始使用ACEI/利尿劑治療的患者全因死亡率和心血管死亡率更低。這說明，在試驗結束後纔開始接受降壓治療的患者在獲益方面不及早期接受降壓治療的患者。此處的關鍵信息是，越早進行降壓治療越能使患者早期獲益，比延遲5年降壓治療獲益更佳。
在血糖控制方面，並沒有觀察到大血管方面的獲益，但是終末期腎病發生率減少46%。所以早期以HbA1c6.5%作爲血糖治療目標也許在減少終末期腎病方面有長遠獲益。
本項研究中使用的降糖藥物有磺脲類、二甲雙胍和胰島素。最近報道顯示磺脲類藥物會增加低血糖的發生率，還可能增加心血管事件。因此，降糖藥物種類可能對最終的觀察結果有影響，也許使用新型的降糖藥物又會得到不一樣的結果。此外，該研究中很多數據來自電話隨訪採集，在準確性方面不如現場調查。
無論如何，該研究的結論十分明確，即儘早聯合使用ACEI和利尿劑降壓治療對降低心血管事件和死亡風險有長期益處。同時，儘早以HbA1c6.5%爲血糖控制目標可以長期減少終末期腎病的發生。因此，我們應該明確地教育患者“治療糖尿病並控制血壓，越早越好”!
