分級診療，是醫改中的一大難點。說到底，這跟基層醫療條件有關。設備落後、醫生缺乏，光靠報銷比例差異的引導，效果不明顯。
重慶投入80多億，新建改建55所區縣醫院，硬件上更新設備、增設科室，軟件上提升待遇、留住人才，制度上嚴防將投入成本轉嫁患者，進行了探索。
大醫院人滿爲患，縣醫院要想把病人留在基層，得有硬本事。近年來，重慶市投入81.52億元，在全市範圍內新建改建55所區縣醫院，大力推進縣級醫院能力建設。目前已有27所區縣醫院搬進新居，臨牀重點科室建設和大型設備添置，也在同時跟進。
縣醫院搬新家以後，醫療條件有了哪些變化?患者與人才，願意留下嗎?長遠發展，還有哪些困難?帶着這些問題，記者進行了採訪。
【留患者】
醫療條件上臺階，重症不用奔市裏
秀山土家族苗族自治縣，是重慶市最邊遠的區縣之一。經過4年多的建設，去年年末，秀山縣人民醫院搬進了新家。
走進醫院新大樓，寬敞的大廳、齊全的科室、先進的設備、整潔的環境、安靜的秩序，都今非昔比。“老的縣人民醫院，是30多年前修的，地方小、環境差。”秀山縣人民醫院黨委書記喻明告訴記者，那時牀位少，過道上加牀是常事;也沒有腦外科、胸心外科，車禍重症病人不得不轉院去市裏。“前幾年沒有高速路，到主城區，單程就得8個多小時。”
新的縣人民醫院，佔地163畝;牀位從過去的300多張，增加到了800張;醫療用房面積從過去的6000平方米，增加到了9萬平方米。同時，醫院新建了胸心外科、重症醫學科(ICU)、肛腸科、腫瘤科等11個科室。
“新科室建設，不是有了房間、買了設備就夠了。”喻明介紹，“以腫瘤科爲例，醫護人員主力輪流到重慶市腫瘤醫院進修半年以上。3人拿到腫瘤專科證，2人拿到PICC(經外周靜脈置入中心靜脈導管)資質證書，這纔有了新建科室的基本條件。”該院還與重慶醫科大學附屬第二醫院簽訂協議，邀請後者的專家輪流來坐診、教學。
硬件、軟件的同步更新，讓醫院有了把病人留住的底氣。常年需要透析的黃曉麗，就是被留下來的一員。“以前得趕車去黔江、酉陽甚至重慶市區，長途奔波沒少遭罪。新醫院設備多了，環境也乾淨亮堂，家門口看病，方便又舒心。”
縣醫院與三甲大醫院收費標準的差異，也成爲讓病人留下的“經濟槓桿”。
“以居民醫保爲例，市裏三甲醫院最高報銷比例是45%，縣醫院是65%。重慶大部分縣醫院，已經取消出售藥品時15%的加成，實現藥品零差率銷售。檢查服務費用，縣醫院也要低10%。”重慶市衛計委規劃發展處處長楊榮剛說，“更何況，病人和家屬的食宿、交通費用，在縣裏也比在市裏要少許多。”
搬進新醫院之後的首月，秀山縣人民醫院門急診量同比增長32%，住院病人同比增加65%。新開設的胸心外科共有32張病牀，目前已住進了30名病人。
“以前只有80%左右的病人在縣級以下醫療機構就醫。”楊榮剛介紹，“隨着縣醫院綜合能力的提升，這個數字有望接近90%。”
【引人才】
給足編制，打造平臺，大醫院“傳幫帶”
許多縣醫院，位於國家級貧困縣。以往的環境、條件並不理想，很難留住專業人才。
“搬進新醫院之後，招人明顯比以前容易多了。”喻明說，“前些年，有些人才看到老醫院的破樓，臉就黑了大半截。違約的、辭職的，不在少數。”
重慶彭水苗族土家族自治縣人民醫院，也是剛剛纔搬進了新家。回顧以往引攬人才的尷尬，院長李澤民坦承爲這事兒愁了好多年：“好不容易招來了，也留不住。經常是招聘來的醫生工作了一年，拿到執業醫師證書，也就辭職走了。”
如何讓人才留得住、留得久?重慶不少區縣醫院選擇了“身份留人”的法子。比如秀山縣，目前有在職職工687人，縣裏給了人員編制共1200個，解決醫務人員的後顧之憂。
“一線臨牀主治醫師，在我們這兒年薪10萬元，去民營醫院能拿到30萬元。”李澤民告訴記者，“大部分科室的主任，都有民營醫院來找過。要把人才留住，拼薪水我們肯定拼不過。我們的優勢在於，爭取把縣醫院打造成一個足夠好的大平臺。”
重慶市第五人民醫院和重慶市精神衛生中心，是彭水縣人民醫院的定點幫扶單位。重慶市多家縣醫院，都與市內大醫院簽約，大醫院的專家輪流到縣醫院執業、教學，通過“傳幫帶”，提升縣醫院醫生水平。“相比民營醫院，醫生在縣醫院能有更多提高和進步的空間。”李澤民認爲。
在重慶市，有高年資主治醫師以上職稱的90多名醫務人員、更多的中高級職稱護理和管理人員，對口支援17個縣級醫院。每年也會選派縣醫院醫生，到三甲醫院進修。
秀山縣人民醫院胸心外科主任田茂東，就是衆多受益者之一。“前前後後加起來，去市裏學習了得有4年。技術學到了，職稱也上去了，這纔有能力扛起新建科室的任務。”
【錢誰出】
嚴控患者負擔增加，明確縣政府是償還主體
病人正在越來越多地留下來，人才招募難度也降低了。但縣醫院的壓力依然不小。
“去年12月，職工醫療保險就診人次增長了80%，居民醫保就診人次增長了50%。”李澤民介紹，“希望醫保部門今年能把這項新變化納入考慮，批給我們多一些醫保額度。”
“新增加的科室和設備投入使用後，可接受更多重病患者，人均診療費用肯定會增加。”喻明認爲，這或許會突破相關規定的增長限制。
在市級層面，區縣醫院面臨的困難引起了重視，解決的思路也很明確。“新醫院建好後的新形勢和新問題要考慮，但不能以增加患者就醫負擔爲代價，來償還醫院建設貸款。”重慶市衛計委主任屈謙表示，“目前39家縣醫院取消了藥品加成。爲了避免縣醫院搞大處方、大檢查，我們規定試點公立醫院門診和出院次均費用增幅必須控制在9%以內。”
說到建設貸款，難免讓不少區縣醫院院長心裏“挺沒底”。在重慶市縣醫院建設81.52億元資金中，中央和市級財政支持13.36億元，其餘資金都由縣一級自己解決。60多億元建設資金的大頭，是貸款。
這些債怎麼還?重慶市政府進行了管控和梳理，規定：符合規劃的相關經費可以納入財政預算;在公立醫院改革試點區縣，明確縣政府是公立醫院債務償還主體。在總體上不增加羣衆負擔的前提下，重慶市將制定出臺新的醫療服務項目價格標準。
爲了支持公立醫院還債，各區縣也都想了一些辦法。以彭水縣爲例，縣人民醫院舊址將進行土地招拍掛，全部資金用於縣醫院還債。縣人大決議，縣人民醫院建設中，向國內商業銀行貸的款，8年之內都由縣財政貼息。
“政府是公立醫院的出資人，縣醫院的建設是政府辦醫責任的落實。”屈謙說，“縣醫院的建設與人民羣衆的需求，是相適應的。我們會盡力推動財政補助政策落實，控制醫藥費用增長。”
