蘋果公司在最近的一次發佈會上推出5款跟蹤用戶健康信息的app，其中針對帕金森病的mPower有我國醫生參與研發。由此引發人們聯想：這些互聯網技術及產品對疾病的健康管理能起到多大作用?在互聯網時代，我國健康管理如何抓住發展的契機?
互聯網對分級診療幫助大
浙江省寧波市第一醫院內分泌代謝科主任醫師勵麗
糖尿病人用上雲醫院
張婷娟阿姨是寧波市海曙區段塘街道雄鎮社區的一名糖尿病患者，每個月初都會到所在轄區社區衛生服務中心的全科門診複診。這不，剛過完春節，3月2日張阿姨就早早到社區醫院複診了。她拿着頭一天剛做的化驗單來到全科醫生蔣巧巧的診室。蔣醫生親切地和她交談，詢問近一個月來的血糖控制情況和飲食、運動、服藥事宜，熟練地在糖尿病隨訪電子檔案中輸入相關數據。張阿姨的各項指標都控制得非常好。
張阿姨確診糖尿病10年，今年年初護士按《浙江省基本公共衛生服務規範》要求定期隨訪，發現張阿姨在服用三種降糖藥的情況下血糖控制仍很不理想。全科醫生建議其轉專科門診進一步診治，並提醒她可能需要用胰島素。但這個建議遭到張阿姨的斷然拒絕，認爲一旦用上胰島素就等於判了死刑，她說，寧可不吃飯也不打胰島素。
這時候在蔣醫師的強力推薦下，張阿姨去看了“寧波雲醫院網站糖尿病診室勵麗主任醫師講堂”的糖尿病教育視頻，這讓張阿姨改變了態度。
在開始胰島素治療的一段時間裏，蔣醫生指導她掌握了自測血糖的方法和發生低血糖的症狀及處置方法，並同時與醫聯體的牽頭單位寧波市第一醫院內分泌代謝科專家通過微信聯繫指導患者治療，蔣醫師還幫她聯繫購買血糖試紙，發放醫生聯繫單，解決她的後顧之憂。
張阿姨自使用胰島素後血糖控制平穩，但是近期又出現新問題，近兩天時有低血糖發生。在調整胰島素劑量的同時，蔣醫生已經預約寧波市第一醫院勵麗下週通過雲醫院平臺進行遠程視頻會診，與專科醫師、張阿姨一起解決問題。
遠程管理醫患都方便
糖尿病診療的傳統模式是面對面服務，以疾病爲中心，而目前遠程醫療的新模式，給糖尿病等慢性疾病診療，尤其是穩定期的病人的管理帶來了新的方向與希望。
糖尿病患者遠程管理的基本功能包括遠程監測血糖，遠程監測自我管理行爲，遠程護理。遠程管理的目標：1.在患者兩次門診間隔內促進患者與醫院內糖尿病專家交流。2.讓醫生能夠定期評價患者病情。3.協助患者日常管理糖尿病。4.爲患者提供自動監督服務以提高其獨立性，同時不減少來自醫生的持續支持和監測。
寧波雲醫院是全國首家由寧波衛生計生委主導的互聯網醫院。根據寧波衛生計生委信息，雲醫院將會成爲一個集健康大數據採集、健康管理、醫療等服務爲一體的協同醫療與健康管理平臺。張阿姨的經歷就是利用雲醫院實現遠程會診，必要時啓動雙向轉診機制的一個典型案例。通過全科醫生、護士、醫聯體專科、專家共同努力，以及遠程醫療的信息化平臺，張阿姨享受到了全面的醫療服務。
仍有法律醫保障礙
目前網絡醫療要實現真正的遠程診療，包括慢病穩定期患者遠程配藥問題，還有以下一些問題需要解決。
首先，要解決醫生網絡醫院執業的合法性。根據浙衛發152號文件第14條，在醫師多點執業的基礎上探索實行副主任醫師以上職稱、重點或緊缺專業醫技人員的自由執業。符合條件的人員允許其在浙江省行政區域內任意一家醫療機構內執業，無需辦理醫師多點執業登記手續，只需由自由執業地點醫療機構將醫師信息報其主管衛生計生行政部門備案即可。但是網絡醫院是否可以算是醫療機構需要探討。當然寧波雲醫院即將會有線下實體醫院作爲支撐，但政策法規對互聯網醫療的合法性認可還缺少有力依據。
其次，要解決醫保對互聯網處方行爲的認同與支付問題。只有實現了醫保的對接，才能實現慢性病穩定期病人通過網絡遠程就醫配藥，甚至藥房配送到家的服務。
另外，醫生在網絡醫療過程中醫療質量與醫療安全的管理與質控，甚至出現醫療糾紛後的一系列問題的處理等，都是目前互聯網醫療未來要解決的問題。
全科醫生也要進行專科培訓
北京市通州區老年病醫院院長馬武男
由中國疾病預防控制中心主導的慢病健康管理已有10年，其中最主要的工作是建立社區健康檔案表。經過幾次改進，2014年出的最新電子模版相對較爲完善，補充了與社區醫生工作站(診療電腦平臺)對接系統，可以互相訪問。這樣醫生可以將對病人的診療、干預記錄輸入健康檔案。
建立健康檔案、管理疾病的意義在於，對整個羣體進行長期干預，最終形成數據;同時對個體完成一個全生命週期的管理。這兩點三級醫院的醫生都無法完成，他們既不能管羣體，管也是有限的，也無法對病人的全生命週期進行管理。疾病的健康管理是一個大健康概念，屬公共衛生範疇，應由社區醫生完成。
目前健康管理面臨的一個比較大的問題是社區醫生水平有限、積極性也不高。像北京的社區醫生對高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的診療基本勝任，但對腫瘤、老年性癡呆、帕金森等專病，他們的技術水平還達不到。由於缺乏這些專病知識，他們在用藥、疾病控制等方面無法起到指導作用，仍是瘸腿管理。因此建議，對於全科醫生也要進行專科知識培訓，即一些主要專病的診療規範和標準化流程要向社區醫生傳授。
隨着人事制度改革的深化和多點執業的推進，高端私人家庭醫生、多點執業醫生會逐漸增多。他們完成診療服務需要平臺，比如要做相關的理化檢查和影像學檢查，政府應允許公立醫院或社區衛生服務中心爲這些人提供診療平臺，向他們開放。因爲疾病的健康管理單靠社區醫生無法完成。按照要求，每千人要配1名社區醫生，但目前遠未達到這個標準，引入多種模式進行疾病管理可以發揮更大的作用。
在這次政府工作報告中，李克強總理提出“互聯網+”非常有意義，不少公司在“互聯網+醫療”上動腦筋，開發新產品，這對推動醫療服務大有意義。比如我們社區衛生服務中心在居民區建立的健康小屋，配備了一互聯網公司開發的自我健康評判系統，包括血壓、血糖、肺功能、心電圖、體重指數，心血管功能、骨密度等10項基本檢查指標。社區居民在醫護人員的指導下使用這套系統，完成檢查後彙總成報告，輸入其本人的健康檔案。社區居民如有問題，醫生可以當場解讀，並進行宣教。還有一套穿戴類設備可以評估心理健康、飲食及日常生活習慣等，也受到居民的歡迎。這些評估系統基本達到了我們的要求，又節約了醫生和護士的時間，相信會在醫療領域大有作爲。(吳衛紅整理)
我國遠程醫療使用率很低
“目前遠程醫療技術在中國醫療改革中所起到的效果還遠遠達不到系統性變革的程度，遠程醫療距離我們還有點‘遠’。”美國德睿醫療諮詢(上海)有限公司董事總經理、中國醫院協會信息管理專業委員會(CHIMA)青年委員劉曉介紹，中國醫院實施遠程醫療系統比例增加，但是實際使用率不高，估計真正投入使用的遠程醫療系統不足30%，使用情況較爲有限。市場驅動的面向社區、家庭的遠程監護還未能形成成熟的規模業務，相關研究正在成爲熱點。
中國醫院協會信息管理專業委員會2013年的調研數據顯示，34%的被調研醫院表示已經實施了某種遠程醫療相關信息系統。但2012年的抽樣調查顯示，三甲醫院中遠程會診、遠程教學、遠程影像診斷、遠程數字資源共享系統實施比例分別爲4.8%、4.6%、3.0%和2.9%。由於投資大、回報不明顯，因此目前不少醫院對遠程醫療項目開展都報以慎重態度。
劉曉介紹，廣義的遠程醫療分三種模式。第一種爲實時的信息交換，服務方和患者通過實時視頻會議通信，多用於遠程精神科、居家醫療、心臟科和遠程諮詢等。第二種是數字影像、視頻、音頻、臨牀數據在患者由所在地點的電腦和移動設備獲取和存儲，然後安全傳遞給醫療服務方，往往適用於皮膚科、病理科的遠程服務。第三種就是患者使用系統把傳感器和監護設備上的數據傳送給遠程監護中心，由醫學專業人員遠程監測患者情況。多用於慢性病的監測。但是中國對遠程醫療的定義是相對狹義的，要求必須在兩個醫療機構之間進行，所以第三種模式不符合中國定義。
遠程醫療服務在美國醫院和患者中已經成爲主流。劉曉表示，截至2013年底，52%的美國醫院已經實施使用了遠程健康項目，另外10%正在準備實施。74%的美國消費者有意願使用遠程醫療服務，76%的患者認爲獲取醫療服務比與醫護人員面對面交流更加重要。30%的患者已經在使用電腦或者移動通信獲取醫療和診斷信息。波士頓的Partners醫療集團允許患者在家中通過無線網絡把居家使用的醫療器械上的數據上傳到醫院的電子病歷系統中。
另外，智能移動設備的快速發展讓病人通過移動技術獲得遠程醫療服務的能力大幅提升。移動設備和移動app上的信息將越來越多地與醫療服務方所管理的患者信息相整合。
“我國遠程醫療還沒有發揮出應有的作用。”劉曉建議：1.政府需要擴大遠程醫療服務內容和方式的限制，可納入居家健康監測服務和非實時的通信方式。2.建立長效的利益驅動機制。合理的服務定價和適當的醫保覆蓋將是長效機制建設中政府需要解決的主要問題，也能夠爲市場發揮作用提供良好的環境。3.除了完善觀念、法律法規、基礎設施建設外，政府項目應能夠建立相對統一的遠程醫療統籌與管理機制，避免各地、各類項目低水平重複建設。4.關注隱私和安全，努力解決不同醫療機構間數據交換存在的技術壁壘。
